Title VI Complaint Form - Spanish


                 
 
FORMULARIO DE QUEJA
CONDADO DE CITRUS 

 

Nombre de la persona discriminada:

Ndmero de TelJfono

Ndmero de TelJfono

 

 (residencia):

(trabajo):

 

 

 

 

 

 

 

Direccion de   Residencia (Ndmero y calle, ndmero de

Ciudad, Estado y C\digo

Postal de Residencia:

 

departamento):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nombre de la   persona que discrimin\ contra usted, y nombre de la dependencia (si lo sabes):

 

 

 

 

Direccion de   la persona o dependencia que discrimin\

Ciudad,   Estado y C\digo Postal de la persona o

 

contra usted:

dependencia   que discrimin\ contra usted:

 

 

 

 

 

 Fecha del incidente discriminatorio:

 Causa de la discriminaci\n:   Raza         Retaliaci\n             Sexo                        Estado Civil                   Religi\n  Color de Piel         Nacionalidad          Edad            Impedimento Fisico     Otro   o Mental

 Explique claramente como sucedi\ la discriminaci\n y quienes participaron en ella. Incluya en su explicaci\n caulquier conocimiento que tenga de tratamiento diferente a otras personas. Adjunte cual quier otro escrito relacionado con su caso.  










Firma:                                                         

Fecha: